Wniosek o ubezpieczenie turystyczne

Wyjazd do:
Wymień kraje
Termin wyjazdu:

rrrr-mm-dd
Termin powrotu:

rrrr-mm-dd
Cel wyjazdu:
 
Dane ubezpieczonych:
Nazwisko Imię PESEL Adres zameldowania
Ulica, Nr domu/mieszkania, Kod pocztowy, Miasto
Choroby przewlekłe*
  * Rozszerzenie o choroby przewlekłe (zwyżka 100%)
 
Suma ubezpieczenia (dla jednej osoby)
Koszty leczenia:
euro
NNW
OC
Twój e-mail:
Telefon kontaktowy:
Odbiór polisy:
Uwagi:
 
 

Agencja Ubezpieczeniowa Asysta. | ul. Płowiecka 5B, 04-501 Warszawa | tel. 0-22 610 18 81, 0-22 673 17 11. fax 0-22 673 17 12 | poczta@asysta.info