Wniosek o ubezpieczenie majątkowe

Rodzaj nieruchomości:
 
Powierzchnia całkowita:
m2
Adres nieruchomości:
Ulica:
Nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:

np. 04-500
Miasto:
Zabezpieczenia antywłamaniowe
Suma ubezpieczenia
 
Ogień i inne zdarzenia losowe
Kradzież z włamaniem i rabunkiem
 
Lokal / dom:
Stałe elementy lokalu / domu:
Ruchomości domowe / sprzęt:
Odpowiedzialność cywilna:
Ubezpieczający
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Twój e-mail:
Telefon kontaktowy:
Odbiór polisy:
Uwagi:
 
 

Agencja Ubezpieczeniowa Asysta. | ul. Płowiecka 5B, 04-501 Warszawa | tel. 0-22 610 18 81, 0-22 673 17 11. fax 0-22 673 17 12 | poczta@asysta.info